Warszawa, ……………………………………………..

Zgłoszenie do Programu „Nie spalaj się! #WUModa na niepalenie”

Imię……………………………………………………………………………………………………………………………………..											
Nazwisko……………………………………………………………………………………............................................

Jednostka………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….
czytelny podpis

□ oświadczam, że zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do organizacji mojego uczestnictwa w Programie „Nie spalaj się! #WUModa na niepalenie” 
□ akceptuję regulamin Programu „Nie spalaj się! #WUModa na niepalenie”